CROSSLINKING: TRATAMIENTO DE ECTASIAS CORNEALES (QUERATOCONO).

INTRODUCCIÓN

El queratocono es la ectasia corneal más nombrada, esta es una enfermedad de la córnea que evoluciona de forma progresiva: se presenta un adelgazamiento y aumento de la curvatura corneal, esto hace que la visión se vea disminuida por la presencia de miopías inducidas, astigmatismo regulares o irregulares (1). El tratamiento dependerá de la magnitud que se presente, se buscara mejorar la visión y evitar que esta degeneración avance, las opciones disponibles van desde gafas, lentes de contacto para mejorar la visión y en casos avanzados o donde se evidencia progresión el crosslinking y/o el implante de anillos intraestromales son la opción. El entrecruzamiento del colágeno corneal conocido como Crosslinking, usa una sustancia fotosensibilizadora llamada riboflavina y su posterior exposición a luz ultravioleta A, modifican las propiedades biomecánicas del tejido corneal, permitiendo que se detenga o disminuya la progresión de la ectasia (2).

QUERATOCONO

Alteración corneal ectásica progresiva, que no genera inflamación y comúnmente es bilateral, afecta por igual tanto a hombres como a mujeres, su diagnóstico se dará en consulta mediante un examen integral optométrico evaluando los cambios anuales o en su defecto mediante topografía corneal (2-3).
Aunque los estudios arrojan resultados variables en cuanto a la prevalencia del queratocono, se ha descrito que está dada en 2 personas por cada 100.000 personas, 230 por cada 100.000 habitantes y la más aceptada es de 50 personas con queratocono por cada 100.000 sujetos de la población en general según estudio reportado en Colombia (4).
Una las causas se ha relacionado con la predisposición genética, la mayoría de los estudios sostienen un patrón de herencia autosómico dominante. Así mismo, un factor determinante para la progresión de un queratocono es el frote ocular (2-4).

CROSSLINKING

Actualmente no hay cura para el queratocono y por esto el propósito de los tratamientos existentes es compensar ópticamente la irregularidad de la córnea, generar un refuerzo estructural a la misma o eliminar el área afectada al sustituirla por tejido sano de un donante(trasplante de córnea) (4).
El entrecruzamiento de colágeno corneal conocido como Crosslinking (CXL) es un proceso terapéutico, mínimamente invasivo, utilizado para detener el progreso de la ectasia corneal. Es una técnica que fortalece la rigidez corneana, ya que actúa fortaleciendo las fibras de colágeno (5-6).

Riboflavina

A través de una reacción química forma nuevos enlaces entre la fibras de colágeno proteoglicanos y matriz extracelular que ayuda al fortalecimiento y rigidez de una cornea ectásica, además, al absorver rayos ultravioleta A (UVA) protege las diferentes estructuras oculares, siguiendo parámetros de seguridad y umbrales de energía para no dañar alguna estructura ocular (6).
Riboflavina hipoosmolar: (riboflavina 0.1% sin dextrán) su propósito es edematizar la córnea, ya que logra aumentar su grosor para alcanzar la paquimetría deseada en un paciente con grosores menores a 400 µm (6).

Por medio de la radiación UVA se da la activación de la riboflavina al 0,1% + dextrán al 20%, en la cual se ha estudiado el efecto de esta sobre el ojo, demostrándose que este tipo de luz se absorbe en las córneas intactas aproximadamente en un 30% y en el cristalino en un 50%, lo que significaría que en córneas que han sido preparadas para crosslinking con riboflavina, la UVA se absorbe en un 95% al exponerse a un nivel de radiación, que sería exponer veinte veces menos a la radiación el endotelio, con un remanente de exposición de 0,15 mW/cm2 , que es una medida por debajo del umbral de citotoxidad calculado en 0,36 mW/cm2 para esta capa (5).

Crosslinking convencional:

En este procedimiento, se desepitaliza la córnea de forma mecánica o química aproximadamente 9 mm y a 50 o 60 micras de profundidad, para que la combinación de riboflavina al 0,1% y dextrán al 20% penetren el estroma corneal. Esta composición se aplica con una frecuencia de una gota cada dos a tres minutos por treinta minutos. Posteriormente, se ubica una lámpara especial LED para empezar a irradiar con UVA el estroma corneano, en un área de tratamiento de 8 mm. Por último, se retira la lámpara y se aplica abundante solución salina balanceada como lavado (5).

Crosslinking acelerado:

Es un tratamiento reciente planteado para el queratocono (sistema Avedro´s KXL®), que consiste en reducir el tiempo de tratamiento de una hora a pocos minutos, que también puedes ser aplicado durante el procedimiento de lasik como tratamiento profiláctico para evitar la ectasia iatrogénica, aplicándose la riboflavina directamente en la interface del flap, evitando la remoción epitelial y realizando el crosslinking por solo cinco minutos con una lámpara ajustable hasta de 45mW/cm² que, al incrementar el poder de radiación UVA, disminuye el tiempo de exposición con resultados muy cercanos a la técnica convencional de crosslinking; sin embargo, aún no son muy numerosos los estudios publicados sobre sus resultados a largo plazo por lo reciente de la técnica, ya que se encuentra en fase III de investigación en Estados Unidos (5).

Crosslinking trasepitelial:

La técnica de CXL transepitelial (Epi-off) es discutida por si presenta la misma eficacia que tiene el procedimiento convencional (Epi-on), ya que no se retira el epitelio ayudando a disminuir el riesgo de infecciones, molestias, el dolor, posibilidad de haze y por lo tanto el uso de esteroides posoperatorios, pero su penetración no es la misma (6).

Este procedimiento puede realizarse con diferente tipo de riboflavinas modificadas para lograr y potenciar la penetración de la misma a través del epitelio. Se ha demostrado que el CXL transepitelial tiene entre 1/3 y 1/5 menos de efecto que el convencional (6).

Iontoforesis:

Esta técnica consiste en la aplicación de dos electrodos, uno en la frente del paciente y el otro va unido a un anillo de fijación junto al reservorio de riboflavina que se coloca en la córnea del paciente. Esta energía es aplicada durante 5 minutos, generando cambio en la carga molecular de la riboflavina que permite la penetración de esta sobre el estroma a través del epitelio. Posteriormente, se aplica radiación UVA
Este procedimiento facilita la penetración de moléculas ionizadas a través del epitleio corneal, siendo una técnica no invasiva, mejorando notablemente la penetración de la riboflavina sin la necesidad de retirar el epitelio (6).

CONCLUSION

Es importante como paciente estar en controles anuales desde infantes para poder tener un diagnostico precoz, se debe ser consciente de la importancia del no frote ocular, como profesionales de la salud visual y ocular, tener el conocimiento acerca del tratamiento del queratocono, para que las personas que padezcan esta patología puedan tener la mejor solución y mejoren su calidad de vida, evitando que esta condición llegue a trasplante de córnea. El empleo del crosslinking corneal es la única técnica eficaz a largo plazo en el tratamiento del queratocono que detiene el progreso del queratocono, resaltando que es una técnica segura para el paciente.
BIBLIOGRAFIA

Pujol Gómez P. Estudio retrospectivo sobre cambios en la morfología corneal tras crosslinking. Universidad Autónoma de Barcelona. España: 2010.
Angela Juliana Higuera Marninez. Evaluacion de la eficacia y seguridad del entrecruzamiento del colageno corneal (crosslinking) en pacientes con queratocono: seguimiento a mediano plazo. [Tesis]. Bucaramanga: Universidad Industrial de Santander; 2012.

López Izquierdo I. Análisis de la evolución del queratocono tratado con Crosslinking. [Tesis]. Murcia España: Universidad de Murcia; 2014.
Villa Collar C, Gonzales Meijome JM. El queratocono y su tratamiento. Gaceta Óptica. 2015 Mar; 435: 16-22.
Alfonso Rojas CA. Crosslinking del colágeno corneano por técnica convencional y transepitelial para queratocono. Cienia tecnol. salud. vis. Ocul. 2011 Jul; 9(2): 131-142.
Benatti A, Castillo Iturria R, Velasco J, De Wit Carter G, Hernandez Quintela E, Sanchez Huerta V. Tipos de Crosslinking y riboflavinas. Ofltalmologo al día.com. 2016 July.